様式第7号(その1)(第6条関係)
請求書
(選挙運動用自動車の使用)

令和　　　年　　　月　　　日　
　川崎町長　　　殿

　	氏名又は名称及び住所並びに
法人にあってはその代表者の
氏名
電話番号	

印

　川崎町議会議員及び川崎町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第4条の規定により次の金額の支払いを請求します。

　　1　請求金額　　　　　　　　　円
　　2　内訳　　別紙請求内訳書のとおり
　　3　令和５年４月２３日執行　　　　　　　　　　　選挙
　　4　候補者の氏名
　　5　金融機関名、預金種別、口座名義及び口座番号
金融機関名	　	本・支店名	　	
預金種別	　	口座番号	　	
ふりがな	　	
口座名義	　	
備考
1　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書(燃料代の請求の場合には、このほかに確認書(自動車燃料代)及び給油伝票(燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則(昭和45年運輸省令第7号)第13条第1項第4号に規定する4けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則(昭和26年運輸省令第74号)第36条の17第1項第4号若しくは第36条の18第1項第3号に規定する4けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。)の写し)とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
2　候補者が供託物を没収された場合には、川崎町に支払を請求することはできません。
3　燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、確認書(自動車燃料代)に記載された「確認金額」の範囲内に限られています。
　4　「請求金額」には、消費税額を含んだ金額を記載してください。

別紙(その1)
請求内訳書
(一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約により自動車を使用した場合)

使用年月日	運送金額(ア)	基準限度額(イ)	請求金額	備考	
	円	64,500　円	円	　	
	円	64,500　円	円	　	
	円	64,500　円	円	　	
	円	64,500　円	円	　	
	円	64,500　円	円	　	
計	　	　	円	　	

備考
　1　(ア)欄には、消費税額を含んだ金額を記載してください。
　2　「請求金額」欄には、(ア)欄又は(イ)欄のうちいずれか少ない方の金額を記載してください。